A borderline személyiségzavar dinamikus megközelítése

Korábbi blogcikkeinkben röviden áttekintettük a borderline (határeseti vagy érzelmileg labilis) személyiség előfordulásának gyakoriságát és legfőbb tüneteit. Ezután az érzelmileg labilis személyiségzavar különféle megközelítéseit vettük sorra, hogy jobban érthető legyen milyen tényezők játszanak közre a betegség kialakulásában és fennmaradásában. Jelen írásunk a borderline személyiségzavar pszichoanalitikus elméleteivel és dinamikus szempontú pszichoterápiájával foglalkozik.

Mi a pszichoanalitikus szemlélet kiindulópontja?

A tárgykapcsolat elmélet, különösen Melanie Klein gondolatai a borderline személyiségállapotok megértésében kiemelkedően fontosak voltak. Szerinte jellemző a betegre, hogy más embereket vagy idealizál, vagy semmibe vesz. A másikról nincsenek valós ismeretei. Minden rosszat a tárgyba (másik személybe) vetít. A másik embert azáltal manipulálja, hogy mindegy kényszeríti a borderline személyiség elfogadhatatlan vonásainak felvételére. Spillius megemlíti a rossz szelf uralmát a személyiség többi része fölött, és a pszichés védekezések egyfajta extrém módon merev működését. Ez ellehetetleníti a változást. Winnicott úgy vélte, hogy a nem megfelelő környezetből érkező bántalmazások leállítják a személyiség érési folyamatát. Ezért a páciensre primitív szorongások jellemzők, ami ellen mindenható fantáziák kialakításával védekezik. Szerinte a borderline személyek nincsenek tudatában annak, hogy a másik személy elkülönülten létezik, következésképp nem éreznek bűntudatot, ha haragjuk sértő a másik számára. Erőszakosan, vagy intenzív haraggal reagálnak, ha fenyegetve érzik magukat. A tárgy (szeretett személy) fizikai jelenlétének igényét Winnicott azzal magyarázza, hogy a gyermek traumákat szenved el egy olyan anyától függve, aki képtelen a csaknem teljes alkalmazkodás állapotából egy alacsonyabb fokú alkalmazkodás állapotába átváltani, hogy elősegítse a kisbaba átlépését a következő fejlődési fázisba. A csecsemő az anya jelenlétében megbízik saját belső tapasztalatában arra vonatkozóan, hogy ő él és egész, de az anya távollétében erre képtelen. Kernberg alkotta meg a borderline személyiségszerveződés fogalmát. Ezzel azokat a pacienseket jelöli, akik az éngyengeség, a primitív elhárító mechanizmusok és a problémás tárgykapcsolatok jellegzetes mintázatait mutatják. Az éngyengeség megnyilvánulásai: a szorongástűrő képesség hiánya, az impulzuskontroll hiánya és a frusztráció feldolgozási/kiélési képességének hiánya.
Kernberg azt állította, hogy a borderline paciensek egy korai gyermeki krízist folyamatosan újraélve attól félnek, hogyha megpróbálnak szeparálódni anyjuktól, annak eredménye az anya eltűnése lesz. Ez a pacienseket képtelenné teszi arra, hogy önmaguk és mások jó és rossz aspektusait integrálják. Kernberg szerint ennek végeredménye egy olyan állapot, melyben a negatív tulajdonságok túlsúlyban vannak.

Ennek következtében:
1. a borderline paciensek általában távolságtartónak. Érdektelennek, vagy rossznak látják kapcsolatukat az anyukkal,
2. az apák jelenlétének hiánya jellemzi a borderline paciens családját,
3. az apával és az anyával is zavart a kapcsolata.

Johnson és munkatársaiazt találták, hogy a gyermekkori elhanyagolás a borderline személyiségzavar és más személyiségzavarok tüneteinek erősödésével társult. Úgy tűnik, a gyermekkori szexuális abúzus a borderline paciensek 60%-ánál fontos etiológiai tényező. Mindkét gondozó elhanyagoló magatartása és kaotikus vagy inkonzisztens otthoni légkör szintén jelentős rizikófaktorai a borderline személyiségzavarnak.

Hogyan gondolkodunk ma a borderline személyiségzavarról?

Az abúzus és az elhanyagolás megtapasztalása általában problémás kötődési mintákkal hozható összefüggésbe. (A kötődési stílusokról itt írunk bővebben…) Bateman és Fónagy kifejlesztettek egy mentalizáción alapuló modellt a borderline zavar leírására. A mentalizáció lényege, hogy a gondozó mentális állapotokat (szándékot) tulajdonít a gyermeknek, úgy tekinti őt, mint kezdeményező készséggel rendelkező lényt. Biztonságos kötődés hiányában azonban nehézséget okoz a gyermeknek, hogy a saját vagy mások mentális állapotait megkülönböztessék, gondozójától nem kapja meg a biztonságos kötődés és a mentalizáció képességét. A kutatások a borderline személyiségzavarral élő pacienseket a dezorganizált kötődési típussal hozták összefüggésbe, aminek lényege hogy a szülő egyszer megfelelően reagál a gyermekre, máskor nem, ezért az összezavarodik. Nem bízik a gondozó elérhetőségében és végül önmagában sem. Úgy tűnik, a borderline csoportot a többi személyiségzavartól megkülönbözteti a trauma feloldásának képtelensége. A korai gyermekkori trauma oda vezet, hogy az áldozat a mentális világtól védekezésképpen visszavonul. Ezért az abuzív tapasztalatok feloldására nem kerülhet sor.

A borderline személyiségzavar pszichodinamikus pszichoterápiája

Kernberg és Masterson szerint a leghatékonyabb a borderline személyiségzavar kezelésében az intenzív feltáró pszichoterápia, ami a személyiség átszervezésére törekszik. A pszichoanalízis nagyban segít a borderline zavar tüneteinek megértésében. A dinamikus szempontú pszichoterápia az egyik leghatékonyabb kezelési módnak tekinthető. Ennek igazolására több vizsgálat is született. Fonagy dolgozta ki a fentebb részletezett mentalizációs-elméletet, melynek lényege, hogyha a terápia során megtanítjuk a betegeket mentalizálni, azaz mások szándékait, viselkedését megérteni, a tünetek megszűnnek. Sikeres terápia esetén a betegek nem vetítik ki kontrollálatlan intenzív érzéseiket, saját belső félelmeiket a környezetükben élő emberekre, szituációkba. A gyógyulásuk ennek köszönhető.

További olvasnivalók a témában:

Gabbard G. O. (2008) A pszichodinamikus pszichiátria tankönyve. Oriold és Társai Kft Linehan, M. M. (2010) A borderline személyiségzavar kognitív viselkedésterápiája. Medicina: Budapest Linehan, M. M. (2011) Készségfejlesztő gyakorlatok a borderline személyiségzavar kezeléséhez. Semmelweis Kiadó. Budapest