A borderline személyiségzavar kognitív megközelítése

Korábbi blogcikkeinkben röviden áttekintettük a borderline személyiség előfordulásának gyakoriságát és legfőbb tüneteit. Ezután az érzelmileg labilis személyiségzavar különféle megközelítéseit vesszük sorra, hogy jobban érthető legyen milyen tényezők játszanak közre a betegség kialakulásában és fennmaradásában. Jelen írásunk a borderline személyiségzavar kognitív-viselkedés terápiás elméletével és ilyen szempontú pszichoterápiájával foglalkozik.

A borderline személyiségzavar kognitív modellje a beteg gondolkodásában megfigyelhető torzulásokat határozza meg a tünetek alapjaként. Eszerint a beteg szélsőséges, instabil érzelmi válaszai és kapcsolati zavarai a gondolkodási hibákból és a személy hibás alapfeltevéseiből következnek. A személyiségzavarok kognitív modellje „szűk tartományú” modellnek tekinthető, melyek a személyiségpatológiának csupán korlátozott, körülírt területét ragadja meg, az általa vizsgált terület zavarát tekintik primer problémának. Az egyéb sajátosságokat pedig következményként értelmezi.

Milyen gondolkodási hibák figyelhetőek meg a borderline betegeknél?

Beck és Freeman modellje három alapfeltevés mentén írja le a borderline kórképet. A „minden vagy semmi” (más néven dichotóm) gondolkodás a borderline betegek legjellegzetesebb gondolkodási hibája, ami nagymértékben felelős az extrém viselkedéses és érzelmi reakciók megjelenéséért. A dichotóm gondolkodásból származó helyzetértelmezés és a viszonylag semleges események jelentését is valamely szélsőség irányába tolja el. A borderline alapfeltevések a személy fontos, átfogó, tudatosan nem hozzáférhető meggyőződéseit tartalmazzák, melyek meghatározzák a különféle helyzetek és személyek értékelését, valamint a hozzájuk való viszonyulást. Az alapfeltevések kora gyermekkortól kezdődően alakulnak ki és önfenntartó természetűek.
A jellegzetes borderline alapfeltevések: 
•    „A világ veszélyes és rosszindulatú.”
•    „Gyenge vagyok és sérülékeny.”
•    „Nem vagyok szerethető.”
A betegnek szüksége lenne másokra, hisz önmagára nem tud támaszkodni, de ugyanakkor nehéz bíznia a veszélyesnek megélt világban. A beteg feltételezi saját maga elfogadhatatlanságát és ennek jeleit minden kapcsolatában keresi, elvárja. A betegnek nehézségei vannak a negatív érzelmek kifejezése terén: az elővételezett visszautasítás megelőzése céljából a határozott megnyilvánulásokat elkerüli, majd az elnyomott indulatok egy alkalmatlan pillanatban heves intenzitással törnek a felszínre.

Zanarini szerint a borderline betegekre jellemző szenvedés hátterében azok a meggyőződések állnak, hogy:
„Veszélyben vagyok.”
„Elhanyagolva érzem magam.”
„Olyan vagyok, mint egy gyermek.”

Mi van az érzelmileg labilis személyiségzavarban szenvedő személy viselkedése mögött a kognitív elmélet szerint?

Young a különböző személyiségzavarok hátterében 14 lehetséges korai maladaptív sémát azonosított. Ezek a sémák feltétel nélküli, megkérdőjelezhetetlen hitek, melyek alapvetően meghatározzák a személy másokhoz való viszonyát. A sémák merevek és ellenállnak a változásnak. A sémák gyermekkorban alakulnak ki, és a későbbiekben azok az életesemények aktiválják őket, amelyeket a személy a gyermekkori traumatikus eseményekhez hasonlónak észlel. A sémák eltorzítják az adott helyzet észlelését, így irányítják a viselkedést. Az aktiválódó sémákat mindig negatív érzelmek (düh, félelem, szégyen) kísérik. A sémák az első életévek során a diszfunkcionális kapcsolati tapasztalatok és a temperamentumtényezők interakciójának eredményeképpen keletkeznek. Young tapasztalatai szerint a sémák megfelelően írják le a korai családi érzelmi klímát és a szülők viszonyulásmódját, de a diszfunkcionális viszonyulásmód okával kapcsolatban a betegnek téves elképzelései vannak. Többnyire önmagát hibáztatja. Maladaptív sémák akkor keletkeznek, ha a gyerek fejlődési igényét a szülők nem, vagy nem megfelelő módon elégítették ki. A fejlődési igények öt átfogó kategóriába rendezhetőek:
•    a gyermeknek igénye van az elfogadásra és a kapcsolatra;
•    az autonómiája biztosítására;
•    ésszerű korlátok felállítására;
•    arra, hogy kifejezhesse az igényeit és érzelmeit;
•    valamint spontaneitásra és örömélményekre.
A sémák a korábbi megterhelő kapcsolati tapasztalatok lenyomatát tartalmazzák. Irányítják a gondolkodást és az érzelemkifejezést, ezen keresztül pedig negatívan befolyásolják a személy minden kapcsolatát és teljesítményét.

Milyen negatív elvárásai vannak a borderline személynek, melyek megakadályozzák, hogy a kapcsolatai sikeresek legyenek?

Gunderson a következő hét maladaptív sémát (önbeteljesítő, negatív elvárást) tartja jellemzőnek az érzelmileg labilis személyiségzavarra:
•    A másik megbízhatatlanságának feltételezése.
•    Azon elvárás, hogy a másik (többnyire szándékosan) megalázza, megbántja, manipulálja vagy elhanyagolja.
•    Azon elvárás, hogy a szükséges érzelmi melegség támogatás, empátia, védelem a kapcsolatokban nem elérhető.
•    Dependencia: azon meggyőződés, hogy a személy mások segítsége nélkül képtelen eleget tenni a mindennapi kötelezettségeinek.
•    Impulzivitás, alacsony frusztrációs tolerancia, melyek akadályozzák a hosszú távú célok kitűzését és követését. Eltúlzott az érzelemkifejezés és csökkent a kapacitás a mások jogainak tiszteletben tartását illetően.
•    Alárendelődés: a személy a másik szeretetének elnyerése céljából elnyomja a saját igényeit, érzéseit, feláldozza a saját érdekeit.
•    Azon meggyőződés, hogy a személyt a hibázásaiért keményen megbüntetik. Amennyiben mások elvárásainak nem felel meg, a személy dühös intoleráns, büntető önmagával és másokkal szemben.

Mi van az érzelmileg labilis személyiségzavar mögött a kognitív elmélet szerint?

Ahogy fentebb is írtuk, a maladapítv sémák a korai szülő-gyermek viszonyban megélt tapasztalatokból származnak.  A gyermek nem tapasztal kellő biztonságot és elfogadást. Nem éli meg, hogy a érzései elfogadhatóak és megoszthatóak. A szülők elutasítóak, hidegek voltak, bejósolhatatlanul vagy bántalmazó módon viselkedtek. Elhanyagolták vagy elhagyták a gyereket, amikor annak szüksége lett volna rájuk. A meghatározó én-élmény ennek hatására a szeretetreméltóság hiánya lett. A szülők direkt vagy indirekt módon akadályozták a gyerek elszeparálódását, önállóságát, lerombolták az önbizalmát. A szülő viselkedés vagy túl merev, vagy túl engedékeny, de mindenképpen következetlen és kiszámíthatatlan volt. A megfelelő iránymutatás és határszabás hiánya jellemezte. A szülő észrevétlenül elvárta gyermekétől, hogy őhozzá alkalmazkodjon. Elvárásainak bármi áron megfeleljen. Feltételekhez kötött módon mutatta ki szülői szeretetét. Helytelen viselkedés esetén büntető szülői magatartás volt megfigyelhető. A kognitív-viselkedésterápiás szemlélet szerint dichotóm gondolkodás, továbbá az alapfelvetések egymást kölcsönösen kizáró kombinációja hozza létre az érzelmileg labilis személyekre jellemző kapcsolati mintát.

Mi felelős a betegség fennmaradásáért?

Kognitív szinten az információfeldolgozás torzítása biztosítja a sémák fennmaradását azáltal, hogy a sémákba illő információkat a személy kiemeli, a sémának ellentmondó tapasztalatokat pedig kiszűri. A beteg úgy él, úgy választ társat és barátokat, illetve úgy viselkedik a például a munkahelyén, hogy a korai maladaptív elvárásai megerősítést nyernek. A sémákban rögzített tapasztalatoknak ellentmondó helyzeteket pedig elkerüli. Ez pszichológus-kliens viszonyban is megfigyelhető, a terápiás helyzet idő előtti elhagyása jellemző a borderline betegekre.

A borderline személyiségzavar kognitív-viselkedés terápiája

Az érzelmileg labilis személyiségzavar kezelése a kognitív elmélet szerint a gondolkodási torzulások megismerésére és korrekciójára irányul. A maladaptív sémák megváltoztatásához elengedhetetlen módon szükség van a kliens és terapeuta bensőséges viszonyára.

A cikk korábbi pszichológusunk, Mangult-Varga Veronika jegyzete alapján íródott. Amennyiben négyszemközti konzultációt szeretne igénybe venni valamelyik pszichológusunknál, azt az alábbi linken teheti meg.

További olvasnivalók a témában:

Linehan, M. M. (2010) A borderline személyiségzavar kognitív viselkedésterápiája. Medicina: Budapest
Linehan, M. M. (2011) Készségfejlesztő gyakorlatok a borderline személyiségzavar kezeléséhez. Semmelweis Kiadó Budapest