Honnan tudom hogy segít az online terápia?

Amikor valaki rászánja magát, hogy terápiába kezdjen, a döntést általában erős belső feszültség (szenvedésnyomás) előzi meg. A segítségkérés sosem egyszerű. Sokan addig próbálkozunk a saját megküzdési stratégiáinkkal, amíg azok hosszabb távon sem segítenek a változás elérésében.

A pszichológusi praxisban nap mint nap tapasztaljuk: amikor a kliens megérkezik hozzánk gyors megkönnyebbülést, azonnali válaszokat és egy szépen ívelő, lineáris fejlődést vár. Ebben egy fizikai rendelő biztonságot nyújtó fotelje vagy egy titkosított videóhívás ablaka nem különbözik.

Miért érezhetjük úgy a terápiában, hogy nem haladunk?

A fenti elvárásra a szenvedésnyomás mellett a publikum felé közvetített “terápia kép” is hatást gyakorolhat. A filmek, a közösségi oldalak, sőt gyakran az önismeretet hirdető rapid tréningek is egy hamis, idealizált képet festenek a terápiáról. Úgy mutatják be a folyamatot, mintha az egy folyamatos felismerésekkel és azonnali katarzisokkal kikövezett diadalmenet lenne. A valóság azonban ennél árnyaltabb.

Az első néhány alkalom valóban hozhat egyfajta gyors fellélegzést, pusztán annak köszönhetően, hogy a terheket végre meg lehet osztani egy biztonságos térben valakivel, aki szinte biztosan nem fog elítélni minket. A pszichoterápia valósága és a tartós személyiségfejlődés ezeken az alkalmakon túl azonban ritkán az egyenletes ütemű feldolgozás és fejlődés terepe.

Szinte minden terápiás folyamatban eljön az a pont, amikor a kliensben megfogalmazódik a kétség: “Nem haladok. Mintha egy helyben toporognánk, a tünetek nem enyhülnek, visszatértek a régi, nyomasztó érzések.” Szakmai körökben azonban elfogadott, hogy a stagnálás érzése a pszichés munka teljesen természetes, sőt, sokszor szükségszerű jelensége. Mégis felveti a kliensben a kérdést: „Egyáltalán honnan tudom, hogy működik a terápia?”

Ez a dilemma az online lehetőségekkel újabb réteget is érint. A pszichológiai ellátás egy része átkerült a digitális térbe. Vajon az online terápia esetében is ugyanazok a szabályok érvényesek, vagy a képernyő miatt teljesen máshol kell keresni a fejlődés mérőszámait? Lehetséges, hogy azért nem haladok, mert az online forma nem elég hatékony?

Ebben a cikkben a pszichológiai kutatások legfrissebb eredményeire támaszkodva keresünk választ a fenti kérdésre, külön szempontként vizsgálva az online terápiák esetét.

Másképp hat-e az online terápia?

Mielőtt a „Honnan tudom, hogy működik a terápia?” kérdésre válaszolnánk, röviden tisztázni érdemes, hogy más-e az online terápia. Különös tekintettel arra, hogy sokáig szakmai körökben is élt a feltételezés: a képernyőn keresztül elveszik a jelenlét meghittsége, nincs meg a közös (fizikai) tér, ami miatt a folyamat is felszínesebb marad.

A modern kutatások azonban mást bizonyítanak. Carlbring és kutatócsoportja egy 2018-ban publikált, átfogó metaanalízisben vizsgálta meg a kérdést. Számos pszichiátriai és szomatikus zavar (például: major depresszió, szociális szorongás, pánikzavar és specifikus fóbiák) esetében hasonlították össze a hagyományos és a digitális formátumot. Bizonyították, hogy az internetalapú (online) kognitív viselkedésterápia (CBT) hatékonysága statisztikailag teljesen egyenértékű a személyes, szemtől szembeni terápiáéval. A tünetcsökkenés mértéke és a gyógyulás tartóssága a nyomonkövetéses (follow-up) vizsgálatok alapján mindkét formátumnál megegyezett.

De miért tud az online térben is működni egy terápiás folyamat? A válasz a pszichoterápia alapvető hatótényezőjében rejlik. A terápia sikerességének legfőbb előrejelzője a terápiás szövetség (therapeutic alliance) minősége. Edward Bordin 1979-es, máig alapvetésnek számító elmélete alapján ez a szövetség három pilléren nyugszik: a kliens és a terapeuta közötti bizalmi kötődésen, a terápiás célokban való megegyezésen, és a feladatok közös elfogadásán.

Eleinte úgy vélték, hogy a fizikai távolság és a monitor, mint közvetítő közeg használata megakadályozza ennek a mély, intim kötődésnek a kialakulását. Simpson és Reid (2014) tanulmánya azonban rávilágított, hogy a videokonferencián keresztül tartott terápiák során kialakuló terápiás szövetség minősége megegyezik a személyes üléseken tapasztaltakkal. A képernyő csupán eszköze a kötődés, az empátia és a megtartó figyelem közvetítésének.

Sőt, Suler már 2004-ben az “online gátlásvesztés effektusáról” (online disinhibition effect) írt. Tanulmányában rámutatott, hogy a digitális tér sok esetben még gyorsíthatja is a megnyílást. Amikor a kliens a saját, biztonságos otthonából jelentkezik be, a fizikai távolság és a hazai pálya előnye gyakran csökkenti a szégyenérzetet, így a traumák vagy mélyebb elakadások hamarabb a felszínre kerülhetnek.

Mindez a gyakorlatban azt jelenti: a cikk témájául szolgáló kérdés megválaszolásához nem szükséges külön elemezni a személyes és online formában zajló terápiákat. Mind a két esetben ugyanazokat a pszichológiai indikátorokat kell figyelnünk. Az online tér nem változtatja meg a pszichés gyógyulás anatómiáját, legfeljebb a kereteit módosítja.

Honnan tudható, hogy működik a terápia?

Kézenfekvő lenne, ha a siker fokmérőjének a negatív érzelmek (például: szorongás, lehangoltság vagy düh) teljes, végleges megszűnését tekintenénk. Ez valahogy úgy hangzana, hogy akkor vagyok gyógyult, ha soha többé nem szorongok. Kimondva irreálisnak hangzik, igaz?

Timulak a kliensek saját szubjektív tapasztalatait vizsgálta a terápiában megjelenő hasznos eseményekről. Eredményei szerint a kliensek számos különböző területen élnek meg pozitív változást az érzelmi megkönnyebbüléstől az önmegértésen át a kapcsolati élményekig. Ez arra utal, hogy a terápiás hatás jóval összetettebb annál, mint amit pusztán a tünetek csökkenésével mérhetnénk.

Honnan tudhatod tehát, hogy a terápiád valóban hatásos? Lássuk a tudományosan megalapozott, mégis a mindennapokban kézzelfogható bizonyítékokat:

1. Az érzelemszabályozás (affektusreguláció) javul

A terápia célja soha nem az, hogy soha többé ne érezzünk szorongást, szomorúságot vagy frusztrációt. Ezek az élet természetes részei, hiszen egész életünk során akadnak újabb kihívások, stresszorok, normatív krízisek. A terápia során nem ezek tűnnek el, hanem a toleranciaablak tágul.

A terápia eszerint akkor működik, ha a nehéz érzelmi állapotok már nem borítanak el napokra vagy hetekre, nem fagysz le vagy esel pánikba azonnal. Az egyik legfontosabb indikátor, hogy hamarabb felismered a “lefelé tartó spirált”, gyorsabban és adaptív megküzdési módokkal tudsz akár egyedül is kikerülni belőle.

2. Megjelennek a határok és az asszertivitás a hétköznapokban

A belső, pszichés változás szinte mindig a külső, kapcsolati dinamikák átalakulásában mutatkozik meg először. Ha azt veszed észre, hogy bűntudat nélkül tudsz nemet mondani egy irreális munkahelyi kérésre, hamarabb felismered a manipulatív családi helyzeteket, és képessé válsz a saját szükségleteid önérvényesítő, de másokat nem bántó (asszertív) képviseletére, az egyértelműen a terápiás munka hozadéka.

3. Átalakul a belső monológ, megjelenik az önegyüttérzés

A kliensek egy része kegyetlen, kritikus belső hanggal érkezik a terápiába, amely minden hibáért ostorozza őket. A fejlődés egyik legbiztosabb jele, amikor ez a belső monológ elkezd megszelídülni.

Kristin Neff (2003) önegyüttérzés (self-compassion) modellje rávilágít, hogy a pszichés jóllét alapja, ha egy nehéz helyzetben úgy tudunk beszélni magunkhoz, ahogy egy bajba jutott barátunkhoz beszélnénk. Ha észreveszed magadon, hogy egy kudarc után már nem a “Hogy lehetek ekkora idióta?” a legelső gondolatod, hanem egy megértőbb belső mondat, az óriási terápiás siker.

4. A terápia az ülések között történik

Gyakori és nagyon megbízható indikátor, amikor a heti 50 perces (online) ülésen elhangzottak elkezdenek “visszhangozni” a hétköznapokban. Például egy éles konfliktushelyzetben hirtelen eszedbe jut a terapeutád egy korábbi kérdése, egy megbeszélt új nézőpont. Ide tartozhat az is, amikor még mielőtt reflexből cselekednél rajtakapod magad egy korábbi “sémád” működésén, amely már nem szolgálja az érdeked.

A neuroplaszticitás elve alapján a közös munka során új neurális útvonalak épülnek. Amikor a terápiában tanult reflexió megjelenik a való élet automatizmusaiban, a terápia működik.

5. A terápiás kapcsolat tesztelése: behozom-e a kétségemet az ülésre?

A működő, mélyülő terápia egyik legnagyobb bizonyítéka, ha a kliens meg meri mondani a terapeutának, hogy úgy érzi, nem haladnak.

Ha elég biztonságban érzed magad a kapcsolatban ahhoz, hogy ezt a frusztrációt, dühöt, unalmat vagy csalódást bevidd az alkalomra és konfrontálódj a szakemberrel, az azt jelenti, hogy a terápiás szövetség elbírja a terhelést. Ez az a pont, ahol a felszínes, intellektualizáló “társalgás” véget ér, és a legmélyebb érdemi munka el tud kezdődni.

Mit tehetsz, ha úgy érzed, nem használ az online terápia?

Ha hónapok óta fennáll a stagnálás érzése, és a fenti indikátorok közül egyet sem tapasztalsz magadon, ne maradj passzív! Norcross és Wampold 2018-as, a bizonyítékon alapuló terápiás kapcsolatokat vizsgáló munkájukban nyomatékosan hangsúlyozzák a terapeuta válaszkészségének (responsiveness) és a kliens nyílt visszajelzéseinek fontosságát. A terápia egy kooperatív folyamat, amit a terapeuta és kliens közösen irányít. Arról nem is beszélve, honnan tudná a terapeutád, mi zajlik benned, ha nem engedsz magadnak teret és lehetőséget a kétségeid kifejezésére?

Ehhez segítségül az alábbiakban találsz néhány gyakorlati szempontot, amik segíthetnek az elakadás megfogalmazásában, visszajelzésében és az okok feltárásában:

Vezess önmonitorozó naplót! Az emberi memória sokszor becsap minket, különösen, ha a jelenben épp rosszul vagy kilátástalanul érezzük magunkat. Ha úgy érzed, nem haladsz, kezdj el egy egyszerű hangulat- vagy gondolatnaplót vezetni a két ülés között. Rögzítsd a napi stresszorokat, és azt, hogyan reagáltál rájuk. Sokszor a papír (vagy a digitális jegyzet) hetek távlatából feketén-fehéren megmutatja azokat a finom elmozdulásokat, apró sikereket és racionális megküzdéseket, amiket a “nem haladok” általános, szorongató érzése a mindennapokban egyszerűen a háttérbe szorít.

Jelezz vissza a pszichológusodnak! Ha a naplóvezetés mellett is úgy látod, nem haladtok, tedd az ülésen témává a megrekedés érzését, sőt, ha írtál naplót, az elmúlt időszak tapasztalatait is! Mondd el a szakembernek nyíltan: “Úgy érzem, egy ideje egy helyben toporgunk, nem tudom, merre tartunk, és ez az érzés nagyon frusztrál engem.” Egy jól képzett pszichológus ezt sosem veszi személyes sértésnek vagy kritikának. Számára ez egy rendkívül értékes diagnosztikus és terápiás anyag, amelynek segítségével felül tudjátok vizsgálni az eddigi utat, feltárhatjátok a tudattalan ellenállásokat, és újra lehet kalibrálni a terápiás célokat.

Vizsgáld felül az online keretet! Néha a stagnálás oka nem egy mély pszichés elakadásban, hanem az online formátum nem megfelelő használatában keresendő. Kérdezd meg magadtól:

• Valóban biztonságban és teljesen egyedül vagyok a hívás alatt?
• Zavartalan a környezetem?
• Nincs megnyitva másik ablak, e-mail fiók vagy közösségi média a gépen az ülés közben?

A személyes terápiában a rendelő zárt ajtaja biztosítja a kizárólagos figyelmet. Az online terápiához is elengedhetetlen a teljes bevonódás. Ha a fizikai kereteid (a saját szobád) nem biztosítanak védett, a figyelem fenntartásához megfelelő “terápiás burkot”, az gátolhatja az elmélyülést. Ilyenkor a keretek újratárgyalása (például: dedikált fülhallgató használata, a telefon lenémítása és elrakása, vagy egy séta közbeni hívás helyett az asztalhoz ülés) önmagában is áttörést hozhat.

Mérlegeljétek közösen: érdemes-e a folyamatot befejezni? Előfordulhat, mint legpozitívabb forgatókönyv, hogy a stagnálás valójában a célvonalat jelenti. Ha a kezdeti, akut tünetek elmúltak, stabilnak érzed a mindennapjaidat és megjelennek a fenti indikátorok, a stagnálás csupán annak a jele, hogy a terápia beváltotta a hozzá fűzött reményeket. Egy nyílt beszélgetés során a terapeutával érdemes átbeszélni, hogy van-e még érdemi, feltárandó terület, vagy eljött az ideje a terápiás folyamat lezárásának.

A pszichoterápia kemény, elköteleződést igénylő közös munka. A hatékonysága pedig nem egy spirituális megvilágosodásban keresendő. Sokkal inkább a mindennapi életedben, a megküzdési stratégiáidban, az önmagaddal folytatott párbeszédben és a kapcsolataid minőségében érhető tetten. Ha figyelsz ezekre a rejtett indikátorokra, és mered használni a saját hangodat a terápiás térben, az online folyamatod is eléri a célját.

Felhasznált szakirodalom

• Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 16(3), 252–260.
• Carlbring, P., Andersson, G., Cuijpers, P., Riper, H., & Hedman-Lagerlöf, E. (2018). Internet-based vs. face-to-face cognitive behavior therapy for psychiatric and somatic disorders: an updated systematic review and meta-analysis. Cognitive Behaviour Therapy, 47(1), 1-18.
• Neff, K. D. (2003). The development and validation of a scale to measure self-compassion. Self and Identity, 2(3), 223-250.
• Norcross, J. C., & Wampold, B. E. (2018). A new therapy for each patient: Evidence-based relationships and responsiveness. Journal of Clinical Psychology, 74(11), 1889-1906.
• Siegel, D. J. (1999). The developing mind: Toward a neurobiology of interpersonal experience. Guilford Press.
• Simpson, S. G., & Reid, C. L. (2014). Therapeutic alliance in videoconferencing psychotherapy: A review. Australian Journal of Rural Health, 22(6), 280-299.
• Suler, J. (2004). The online disinhibition effect. Cyberpsychology & behavior, 7(3), 321-326.
• Timulak, L. (2007). Identifying core categories of client-identified impact of helpful events in psychotherapy: A qualitative meta-analysis. Psychotherapy Research, 17(3), 305–314.

A blogcikket Barna Boglárka pszichológusunk írta. Ha a cikk olvasása közben úgy érezte, szeretne szakemberrel beszélni a saját helyzetéről, az alábbi linken időpontot foglalhat online pszichológusunkhoz.